KOBE ALIVE2009 公式DVD申込みフォーム 以下のフォームにご記入の上、確認画面へお進み下さい。（※は必須項目） なおご記入いただきました個人情報の取り扱いに関しましては、DVD郵送や、お申込者様とのご連絡にご使用させていただきます。 個人情報の機密保持には万全を尽くし、また第三者への開示はいたしません。 パチスロ無料情報は★ななか★で決まり♪ ※は必須項目です。 ■個人情報について　※ 個人情報の取り扱いについて同意します　 ■名前　※ 姓　名 ■フリガナ　※ セイ　メイ ■性別　 男性　女性 ■郵便番号　※ ■都道府県　※ 北海道 青森県 岩手県 秋田県 山形県 宮城県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 静岡県 愛知県 三重県 岐阜県 滋賀県 奈良県 和歌山県 京都府 大阪府 兵庫県 岡山県 広島県 鳥取県 島根県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 ■住所　※ ■電話番号　※ ■携帯電話　※ ■FAX番号　 ■E-MAIL　※ （半角） ■E-MAIL（確認用）　※ （半角） ■ご購入は？　※ 通常版のみ　3,000円　通常版＋SPECIAL EDITION　 4,500円　※SPECIAL EDITIONが残りわずか！売り切れの場合はご了承下さい。またSPECIAL EDITIONのみの購入はできません。 ■枚数をご記入ください　※ ■合計金額をご記入ください　※ ■SPECIAL EDITIONの希望チーム名をご記入ください　 【ゲーム】運試し！現金１０万円がその場で当たる！ビンゴゲーム −無料レンタルフォーム【ふぉーむメーカー】−